溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦女兒童醫(yī)院

內(nèi)部控制評價與監(jiān)督制度（試行版）

第一章  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督概述

第一條  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督是指由醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督檢查機構(gòu)對內(nèi)部控制的建立和實施的有效性進行內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價，形成評價結(jié)論，出具評價報告的過程。

第二條  通過對內(nèi)部控制的建立與實施的有效性開展監(jiān)督檢查和評價，查找和發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的風(fēng)險及問題，提出改進建議并督促落實整改，一方面可以對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和管控 ；另一方面有利于持續(xù)地完善單位內(nèi)部控制體系，使內(nèi)部控制在單位內(nèi)部管理中發(fā)揮更大的作用。

第三條  內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組是由內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組指定的監(jiān)督部門，小組成員由內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)與內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組及下設(shè)的工作小組人員組成。

一、醫(yī)院內(nèi)審室為內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)，負責(zé)本單位風(fēng)險評估和內(nèi)部控制評價工作。具體職責(zé)包括：

1．與紀檢監(jiān)察部門負責(zé)制定單位內(nèi)控評價與監(jiān)督制度；

2．負責(zé)制定單位內(nèi)部控制評價方案并組織實施；

3．負責(zé)在內(nèi)部監(jiān)督過程中，對發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進建議；

4．負責(zé)督促問題的整改計劃和措施及跟蹤其整改落實情況；

5．負責(zé)對單位內(nèi)部控制的有效性進行評價并編寫評價報告；

6．做好內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價的其他有關(guān)工作。

二、醫(yī)院內(nèi)部紀檢監(jiān)察室負責(zé)本單位廉政風(fēng)險防控工作。具體職責(zé)包括：

1．與內(nèi)審部門負責(zé)制定單位內(nèi)控評價與監(jiān)督制度；

2．建立廉政風(fēng)險防控機制，開展內(nèi)部權(quán)力運行監(jiān)控;

3．建立重點人員、重要崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)廉政風(fēng)險信息收集和評估等制度；

4．做好單位廉政風(fēng)險防控的其他有關(guān)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)本單位醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的內(nèi)部控制工作，加強臨床科室在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備的引進和使用過程中的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范相關(guān)內(nèi)涵經(jīng)濟活動的醫(yī)療業(yè)務(wù)(即實施該醫(yī)療業(yè)務(wù)可以獲取收入或消耗人財物等資源)風(fēng)險，及時糾正存在的問題等。

四、醫(yī)院內(nèi)部各職能部門(含科室)是本部門內(nèi)部控制建設(shè)和實施的責(zé)任主體，部門負責(zé)人對本部門的內(nèi)部控制建設(shè)和實施的有效性負責(zé)，應(yīng)對相關(guān)業(yè)務(wù)和事項進行梳理，確定主要風(fēng)險、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點，制定相應(yīng)的控制措施，持續(xù)改進內(nèi)部控制缺陷。

第四條  醫(yī)院內(nèi)部控制評價工作可以自行組織或委托具備資質(zhì)的第三方機構(gòu)實施。但已提供對單位內(nèi)部控制建設(shè)服務(wù)的第三方機構(gòu)，不得同時提供內(nèi)部控制評價服務(wù)。

第二章  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督的內(nèi)容、范圍頻率及方法

第五條  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督的內(nèi)容：

一、單位層面內(nèi)部控制建立和執(zhí)行情況評價。

1．內(nèi)部控制工作組織建設(shè)情況:關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)小組是否建立，內(nèi)部控制主管科室是否已經(jīng)確定，是否建立單位各科室在內(nèi)部控制中的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機制，確保風(fēng)險防范及內(nèi)部控制體系在組織及人員方面有充分的保障、各相關(guān)科室有效地進行協(xié)作。

2．內(nèi)部控制機制建設(shè)情況:關(guān)注單位經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督是否實現(xiàn)有效分離；權(quán)責(zé)是否對等；議事決策機制、崗位責(zé)任制是否建立健全；重大經(jīng)濟事項的認定標準是否確定而且一貫地執(zhí)行。

3.內(nèi)部管理制度建設(shè)情況：關(guān)注單位內(nèi)部管理制度是否健全，是否體現(xiàn)內(nèi)部控制要求，是否執(zhí)行有效，是否明確經(jīng)濟活動流程崗位責(zé)任和審批權(quán)限，使單位經(jīng)濟活動有據(jù)可依，有章可循。

4.內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員管理情況:關(guān)注崗位責(zé)任制是否建立并得到落實；關(guān)鍵崗位輪崗制度是否建立或采取了替代措施，是否存在不相容崗位混崗的現(xiàn)象,以及關(guān)鍵崗位工作人員是否具備與其工作崗位相適應(yīng)的資格和能力。

5.內(nèi)部控制流程建設(shè)情況。關(guān)注是否建立經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的內(nèi)部控制流程;是否將科學(xué)規(guī)范有效的內(nèi)部控制流程嵌入相關(guān)信息化系統(tǒng);內(nèi)部控制方法的應(yīng)用是否完整有效等。

6.其他情況：關(guān)注單位其他與經(jīng)濟活動風(fēng)險有關(guān)的制度安排和機制設(shè)計。

二、業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建立和執(zhí)行情況評價。

1.預(yù)算管理情況：在預(yù)算編制過程中，單位內(nèi)部各職能科室間溝通協(xié)調(diào)是否充分；預(yù)算編制是否符合本單位戰(zhàn)略目標和年度工作計劃;預(yù)算編制與資產(chǎn)配置是否相結(jié)合，與具體工作是否相對應(yīng)；是否按照批復(fù)的額度和開支范圍執(zhí)行預(yù)算，進度是否合理，是否存在無預(yù)算，超預(yù)算支出等問題，決算編報是否真實、完整、準確、及時，以及預(yù)算績效管理機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

2.收支管理情況：是否實現(xiàn)歸口管理并得到有效執(zhí)行，是否按照規(guī)定及時向財務(wù)科提供收入的有關(guān)憑據(jù)，是否按照規(guī)定保管和使用印章和票據(jù)，是否有隱瞞收入的情況等；發(fā)生支出事項時是否按照規(guī)定審核審批， 是否審核各類憑據(jù)的真實性、合法性，是否存在使用虛假票據(jù)套取資金的情形。

3.政府采購管理情況：是否實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；政府采購部門與財務(wù)、資產(chǎn)管理等部門之間是否建立溝通協(xié)調(diào)機制并得到有效執(zhí)行；政府采購申請的審核是否嚴格；驗收制度是否建立并得到有效執(zhí)行；是否按照規(guī)定保存政府采購業(yè)務(wù)相關(guān)檔案等。

4.資產(chǎn)管理情況：是否實現(xiàn)資產(chǎn)歸口管理并得到有效執(zhí)行，是否明確使用責(zé)任；是否定期對資產(chǎn)進行清查盤點，對賬實不符的情況及時進行處理；是否按照規(guī)定處置資產(chǎn)。

5.建設(shè)項目管理情況：是否對建設(shè)項目實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；建設(shè)項目立項決策制度是否建立并有效執(zhí)行；是否嚴格履行審核審批程序;招標工作是否有效執(zhí)行，建設(shè)項目工程洽商和設(shè)計變更是否履行相應(yīng)的審批程序，是否及時辦理竣工決算;是否按照規(guī)定保存建設(shè)項目相關(guān)檔案并及時辦理移交手續(xù)等。

6.合同管理情況：是否對合同實施歸口管理并得到有效執(zhí)行；合同訂立的范圍和條件是否明確；對合同履行情況是否實施有效監(jiān)控；合同登記制度是否建立并得到有效執(zhí)行；合同糾紛協(xié)調(diào)機制是否建立并得到有效執(zhí)行等。

7.醫(yī)療業(yè)務(wù)管理情況。是否執(zhí)行臨床診療規(guī)范;是否建立合理檢查、合理用藥管控機制;是否建立按規(guī)定引進和使用藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備的規(guī)則;是否落實醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范;是否定期檢查與強制性醫(yī)療安全衛(wèi)生健康標準的相符性;是否對存在問題及時整改等。

8.科研項目和臨床試驗項目管理情況。是否實現(xiàn)科研或臨床試驗項目歸口管理;是否建立項目立項管理程序，項目立項論證是否充分;是否按照批復(fù)的預(yù)算和合同約定使用科研或臨床試驗資金;是否采取有效措施保護技術(shù)成果;是否建立科研檔案管理規(guī)定等。

9.教學(xué)管理情況。是否實現(xiàn)教學(xué)業(yè)務(wù)歸口管理;是否制定教學(xué)相關(guān)管理制度;是否按批復(fù)預(yù)算使用教學(xué)資金，是否專款專用等。

10.互聯(lián)網(wǎng)診療管理情況。是否實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)歸口管理;是否取得互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)準入資格;開展的互聯(lián)網(wǎng)診療項目是否經(jīng)有關(guān)部門核準;是否建立信息安全管理制度;電子病歷及處方等是否符合相關(guān)規(guī)定等。

11.醫(yī)聯(lián)體管理情況。包括是否實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)歸口管理;是否明確內(nèi)部責(zé)任分工;是否建立內(nèi)部協(xié)調(diào)協(xié)作機制等。

12.信息系統(tǒng)管理情況。包括是否實現(xiàn)信息化建設(shè)歸口管理;是否制定信息系統(tǒng)建設(shè)總體規(guī)劃;是否符合信息化建設(shè)相關(guān)標準規(guī)范;是否將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，是否實現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同;是否采取有效措施強化信息系統(tǒng)安全等。

第六條  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督的范圍和頻率

一、內(nèi)部控制評價與監(jiān)督的范圍。根據(jù)內(nèi)部控制的全面性原則要求，內(nèi)部控制監(jiān)督檢查的范圍涵蓋單位經(jīng)濟活動中所有業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)的所有環(huán)節(jié)，醫(yī)院內(nèi)部管理制度和機制的建立與執(zhí)行情況，以及內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位及人員的設(shè)置情況等。

二、內(nèi)部控制評價與監(jiān)督的頻率。醫(yī)院對內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督檢查工作分為定期和不定期兩種方式。

1.建立內(nèi)部控制的定期監(jiān)督檢查制度。每年至少進行一次全面性監(jiān)督檢查和自我評價；外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動、經(jīng)濟活動或管理要求等發(fā)生重大變化的，應(yīng)當及時對經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動重新進行內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價。

2.根據(jù)具體情況不定期地對內(nèi)部控制開展各項專項檢查、抽查等監(jiān)督檢查和自我評價。

第七條  內(nèi)部控制監(jiān)督檢查的方法主要有：個別訪談、實地觀察、證據(jù)檢查、重新執(zhí)行、穿行測試等方法，充分收集本單位被評價部門內(nèi)部控制設(shè)計和運行是否有效的證據(jù)，研究分析是否存在內(nèi)部控制缺陷。

一、個別訪談法主要用于了解內(nèi)部控制的現(xiàn)狀。檢查人員可以向相關(guān)工作人員詢問，并對答復(fù)進行評價，以獲取與內(nèi)部控制建立和執(zhí)行情況相關(guān)的信息。

二、實地觀察法是指檢查人員察看相關(guān)工作人員正在從事的活動或?qū)嵤┑某绦?，適合檢查不留下書面記錄的控制措施執(zhí)行的有效性。

三、證據(jù)檢查法是指檢查人員對內(nèi)部或外部生成的，以紙質(zhì)、電子或其他介質(zhì)形式存在的記錄和文件進行審查。對內(nèi)部控制執(zhí)行情況留有書面記錄的檢查，采用證據(jù)檢查法。內(nèi)部控制的執(zhí)行情況一般會“留有痕跡”。

四、重新執(zhí)行法是指檢查人員通過獨立執(zhí)行原本作為內(nèi)部控制組成部分的控制措施，來判斷內(nèi)部控制建立和執(zhí)行的有效性。

五、穿行測試法是指在內(nèi)部控制流程中任意選取一筆具體業(yè)務(wù)事項作為樣本，追蹤該業(yè)務(wù)事項從最初起源直到最終在財務(wù)報告或內(nèi)部管理報告中反映出來的過程，即該流程從起點到終點的全過程，以此了解內(nèi)部控制建立和執(zhí)行的有效性。

第三章  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督程序

第八條  內(nèi)部控制評價與監(jiān)督程序包括：監(jiān)督檢查準備、

實施、評價三個階段。

一、準備階段

內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)結(jié)合內(nèi)部控制構(gòu)成要素，分析單位開展經(jīng)濟活動過程中的高風(fēng)險和重要業(yè)務(wù)事項，編制內(nèi)部控制監(jiān)督檢查工作方案，明確檢查的依據(jù)、范圍、工作任務(wù)、進度安排等內(nèi)容，并由主要負責(zé)人審核批準。

內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)根據(jù)批準的監(jiān)督檢查工作方案，在醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組中抽取相應(yīng)人員開展工作。

二、實施階段

1．各相關(guān)職能部門自評

各相關(guān)職能部門對本部門涉及的控制活動進行自評，出具《內(nèi)部控制自評報告》，由部門負責(zé)人審核后，提交內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)。

2．獲取內(nèi)部控制建立相關(guān)的文件和資料

評價人員收集各相關(guān)職能部門的內(nèi)部管理制度，各類經(jīng)濟活動的業(yè)務(wù)流程圖、流程說明，內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位的崗位責(zé)任書，以及相關(guān)的財務(wù)數(shù)據(jù)等。通過查閱相關(guān)文件和資料，了解內(nèi)部控制在建立上是否覆蓋了單位的全部經(jīng)濟活動，是否符合單位的實際情況，是否針對風(fēng)險點選擇了恰當?shù)目刂拼胧┮约耙郧捌陂g發(fā)現(xiàn)的問題是否及時采取措施整改等。

3．現(xiàn)場測試

評價人員根據(jù)各部門的自評報告和相關(guān)文件資料等，跟各相關(guān)部門進行充分溝通，了解內(nèi)部控制設(shè)計和執(zhí)行的基本情況，主要業(yè)務(wù)風(fēng)險點和關(guān)鍵控制措施。

根據(jù)了解到的內(nèi)部控制現(xiàn)狀，按照內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組成員具體分工，綜合運用評價方法對內(nèi)部控制設(shè)計和運行有效性進行現(xiàn)場測試，并記錄測試結(jié)果，研究分析查找內(nèi)部控制缺陷。內(nèi)部控制缺陷分為單位層面內(nèi)部控制建立、執(zhí)行上的問題和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建立、執(zhí)行上的問題兩個方面。

在實施監(jiān)督檢查過程中，內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組成員應(yīng)遵循客觀、公正、公平的原則，如實反映檢查測試中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時與相關(guān)業(yè)務(wù)部門溝通，并就存在的問題和改進建議與相關(guān)業(yè)務(wù)部門達成一致。監(jiān)督檢查的結(jié)果和改進建議經(jīng)過相關(guān)工作人員復(fù)核和驗證。

三、監(jiān)督檢查評價階段

1．內(nèi)部控制缺陷認定

內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組根據(jù)現(xiàn)場測試結(jié)果及分析進行討論，編制內(nèi)部控制缺陷認定匯總表，說明內(nèi)部控制缺陷及其成因、表現(xiàn)形式、影響程度等，對于匯總表中的重大缺陷，及時向黨委會報告。

2．編制評價報告

內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組根據(jù)評價結(jié)果和認定的內(nèi)部控制缺陷，編制內(nèi)部控制自我評價報告。

第九條  醫(yī)院內(nèi)部控制評價分為內(nèi)部控制設(shè)計有效性評價和內(nèi)部控制運行有效性評價。

一、內(nèi)部控制設(shè)計有效性評價應(yīng)當關(guān)注以下幾方面：內(nèi)部控制的設(shè)計是否符合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》等規(guī)定要求;是否覆蓋本單位經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動、是否涵蓋所有內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵部門及相關(guān)工作人員和工作任務(wù);是否對重要經(jīng)濟活動及其重大風(fēng)險給予足夠關(guān)注，并建立相應(yīng)的控制措施;是否重點關(guān)注關(guān)鍵部門和崗位、重大政策落實、重點專項執(zhí)行和高風(fēng)險領(lǐng)域;是否根據(jù)國家相關(guān)政策、單位經(jīng)濟活動的調(diào)整和自身條件的變化，適時調(diào)整內(nèi)部控制的關(guān)鍵控制點和控制措施。

二、內(nèi)部控制運行有效性評價應(yīng)當關(guān)注以下幾方面：各項經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動在評價期內(nèi)是否按照規(guī)定得到持續(xù)、一致的執(zhí)行;內(nèi)部控制機制、內(nèi)部管理制度、崗位責(zé)任制、內(nèi)部控制措施是否得到有效執(zhí)行;執(zhí)行業(yè)務(wù)控制的相關(guān)人員是否具備必要的權(quán)限、資格和能力;相關(guān)內(nèi)部控制是否有效防范了重大差錯和重大風(fēng)險的發(fā)生。

第十條  內(nèi)部控制自我評價報告的內(nèi)容至少包括：真實性的聲明；評價工作的總體情況；評價依據(jù)，即《單位內(nèi)控規(guī)范》、《指導(dǎo)意見》和單位相關(guān)內(nèi)部控制制度等；評價范圍，即全面檢查評價還是就某特定業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的檢查和評價；評價程序和方法，即內(nèi)部監(jiān)督工作流程以及現(xiàn)場測試采用的主要方法；風(fēng)險及其認定、風(fēng)險整改及對重大風(fēng)險擬采取的控制措施；評價結(jié)論等。

第十一條  提請審議自我評價報告。內(nèi)部控制監(jiān)督聯(lián)合小組完成內(nèi)部控制自我評價報告后，提交黨委會審議，由黨委會對內(nèi)控自評報告中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)控缺陷擬采取的整改措施和實施計劃作出批復(fù)，以改進單位內(nèi)部控制體系。

第十二條  內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)將審批的內(nèi)部控制自我評價報告正式下達給內(nèi)部控制職能部門或牽頭部門，內(nèi)部控制職能部門或牽頭部門在收到內(nèi)部控制評價報告之日起在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面反饋至內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)。

第十三條  內(nèi)部控制職能部門或牽頭部門根據(jù)內(nèi)部控制自我評價報告審批結(jié)果及時組織整改，完善內(nèi)部控制體系，落實相關(guān)責(zé)任。內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)根據(jù)反饋的整改計劃和措施，進行跟蹤其整改落實情況。

第十四條  內(nèi)部控制監(jiān)督牽頭機構(gòu)將監(jiān)督檢查、評價過程中的相關(guān)資料進行歸檔保存。

第十五條  醫(yī)院向財政內(nèi)控管理部門、上級主管部門等外部報送內(nèi)部控制評價報告，以供外部門監(jiān)督所用。

第十六條  醫(yī)院依法依規(guī)接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等外部門對本單位內(nèi)部控制工作的監(jiān)督檢查，要及時整改落實，完善內(nèi)部控制體系，確保內(nèi)部控制制度有效實施。

第四章  附則

     第十七條  本制度自發(fā)布之日起實施。